（ 様 式 ２ ）
令和　　年　　月　　日
公益社団法人 島根県トラック協会長　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞　　

環境対応車導入促進助成金請求書（購入）
（天然ガス・ハイブリッド・電気自動車用）

環境対応車導入促進助成金交付要綱第７条の規定により、請求致します。

記

１．請求金額　　      　　　　　　　　　　　円

２．車両登録日　　      令和　　年　　月　　日

３．車両登録番号　　      　　　　　　　　　　　

４．振込先銀行口座　　    　　　 　　　銀行　　　　　支店　
　　    　普通・当座　　　口座番号　　　　     　
　　    　口座名義　　　　　　　　　　　　     　

５．添付書類　　(1)　領収書（写）
(2)　車両検査証（写）